2024年度“北京普惠健康保”热门理赔问题，官方解答来了

近日，北京市民最热议的话题莫过于“北京普惠健康保”。讨论的热度持续升高，朋友和同事们纷纷加入讨论的行列。这项补充医疗保险方案为我市居民提供了更为全面的医疗保障，与基本医保密切结合，同时还可以使用医保个账缴费。每年保费仅为195元/人，而保障额度最高可达300万，老年人和儿童一视同仁，保费亲民、保额充足。该保险一经推出便快速掀起参保热潮，许多市民都纷纷为自己和家人参保。

北京普惠健康保项目组提醒市民，可以在官方指定的投保平台“北京普惠健康保”微信公众号上进行线上投保。同时，也可以通过北京市政务服务平台“京通”小程序进行线上投保，或者咨询中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿这六家保险公司的专业工作人员进行投保咨询。参保的截止日期为2024年1月31日，保障期限为2024年1月1日至2024年12月31日。

北京职工医保参保人可以利用医保个账为本人缴费，并且在完成个账共济备案后，还可以使用个人账户中的资金为父母、子女、配偶缴费，实现一人缴费保全家的目的。市民可以关注“北京普惠健康保”官方微信公众号，然后在首页点击底部菜单栏的“个人中心-共济办理”，按照提示进行操作就可以办理，非常便捷！

北京市民对投保普惠健康保险的热情不断高涨，因此理赔咨询的数量也在迅速增加。他们关心的问题包括：报销需要支付多少费用？可以报销哪些疾病？是否有理赔次数的限制？

记者特意整理了一些备受关注的理赔热点问题。

2022年度、2023年度“北京普惠健康保”保障期限届满后，是否还有理赔资格？

“北京普惠健康保”保障期间内出险的参保人，在保障到期后，只要在理赔申请时效内，依然可以正常申请理赔。理赔申请时效为自参保人出险之日起两年内，均可申请理赔。保险公司将按照保障责任正常赔付，最终以保险公司审核结论为准。

保险公司是否有对理赔次数有限制？

在保障期限内，只要符合2024年度“北京普惠健康保”赔付范围的费用，就可以进行多次理赔，没有次数限制，直到单个保险责任达到理赔金额上限。

保险公司通常会根据保险合同中约定的疾病范围进行理赔。常见的可以理赔的疾病包括癌症、心脏病、中风、糖尿病等重大疾病。不同的保险产品可能有不同的限制，比如等待期、疾病特定的排除条款等。需要投保者仔细阅读保险合同和相关条款，了解具体保险产品的理赔范围和限制。

在医疗保健范围内，医保内的自付责任和医保外的自费责任适用于所有疾病（不包括责任免除的疾病），而特殊药物责任则覆盖白血病、肺癌、胃癌等疾病。在与医生确定治疗计划之前，确保仔细阅读了北京普惠健康保险的《特定药品目录》，《理赔须知》和《产品说明书》，以便准确了解产品的报销范围和限制。

4、门诊可以报销吗？

如果您是以北京医保参保人身份参保的“北京普惠健康保”，因意外或疾病产生的门诊、特病门诊、住院医保内自付费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，将按约定的赔付比例给付。此外，医保外自费费用保障可以赔付符合保险责任范围的普通部住院及门诊特殊病就诊产生的自费费用，但不包括普通门诊产生的自费费用。

我不清楚2024年度“北京普惠健康保”具体规定，建议您咨询当地相关部门或保险机构以获取准确信息。

如果您作为北京的新市民（拥有北京户口或居住证并且有非京籍医疗保险）加入了2024年度的“北京普惠健康保”，您可以首先办理异地就医备案，在北京市内外（非医保所在地）社会医疗保险定点医院就医。在经过基本医疗保险报销后，您可以正常向“北京普惠健康保”申请理赔。如果未经过医疗保险报销，“北京普惠健康保”是无法报销的。

新市民在异地就医产生的医疗费用需申请传统理赔，可以通过“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔，并在提交材料时提供异地就医结算单。参保人以新市民身份投保，在理赔时还需要提供北京户口本或就诊日期在有效期内的北京市居住证。

是的，根据保险合同的规定，每次住院您都需要支付一次免赔额。

2024年度“北京普惠健康保”的免赔额是指年免赔额，而不是单次免赔额。如果一个保单年度内某个保障所产生的医疗或特药费用累计超过了免赔额，那么只会扣除一次免赔额。在扣除免赔额之后，如果之后再发生符合产品责任的费用，就无需重复扣除免赔额。在符合赔付条件的情况下，会按照合同约定的比例进行赔付。

我看病花了500多元能报销吗？有哪些费用是可以报销的？

“北京普惠健康保”推出的初衷是为了提供大病保障，保险费用中的几百元医疗费用是不能报销的。该产品设有一定的免赔额，免赔额以上的费用会按照保险责任约定的比例进行赔付。

医保内自付责任免赔额为当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额；医保外自费责任免赔额为非既往症人群1.5万元，既往症人群2万元；特药责任没有免赔额。免赔额按年度累计计算，保障期限内仅扣除一次。

"北京普惠健康保"可以在公立医院进行报销。

医保内自付责任医院范围覆盖了中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。

在中国大陆（不包括香港、澳门、台湾地区），医保外自费责任医院范围包括基本医疗保险定点二级（含）及以上医院的普通住院部。

特药医院是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店。海外特药医院指的是特定的医疗机构，包括慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）以及博鳌未来医院。

如果您有理赔问题，您可以咨询保险公司的客服热线或者到当地保险公司的营业网点进行咨询。他们会根据您的情况为您提供详细的理赔流程和指导。

如需咨询医疗责任理赔或产品相关问题，请拨打客服电话4000761788，服务时间为8:00-21:00。另外，若有特药责任理赔问题，您也可以致电4000045520或4000057995咨询。

编辑邓淑红

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